»Bei adäquater Betreuung können CED-Patienten heute zwar nicht geheilt werden, aber ihre Beschwerden sind beherrschbar.«

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa führen in Schüben zu wiederkehrenden Beschwerden, die behandelt werden müssen, um Komplikationen zu vermeiden und Lebensqualität und Alltagskompetenzen wieder herzustellen. „Bei adäquater Betreuung können CED-Patienten heute zwar nicht geheilt werden, aber ihre Beschwerden sind beherrschbar“, sagt Privatdozent Dr. Bernd Bokemeyer vom Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte.

MDÄ.de: CED-Patienten leiden häufig schon lange, bevor ihre Erkrankung überhaupt erkannt wird. Warum ist das so?

Bokemeyer: Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn leiden schon längere Zeit vor der Erstmanifestation häufig unter uncharakteristischen Beschwerden wie Abgeschlagenheit, wechselnden Bauchbeschwerden sowie teils auch Durchfällen. Zusätzlich können wechselnde rheumatische Beschwerden hinzutreten. Bis dann eine Verbindung zu diesen nicht ganz häufigen Erkrankungen hergestellt wird, dauert es mitunter länger. In Deutschland liegt die durchschnittliche Verzögerung bis zur Diagnosestellung einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung bei 13 Monaten. Um eine raschere und zielgerechte Diagnosestellung in früheren Stadien erreichen zu können, benötigen wir qualifizierte Zentren zur Behandlung von CED-Patienten, die für die zuweisenden Kollegen als solche erkennbar sind.

MDÄ.de: Welche Ursachen liegen den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zugrunde?

Bokemeyer: Man weiß heutzutage ziemlich genau, was pathogenetisch bei Fortschreiten der Entzündungskaskade abläuft. Was aber die überschießende Immunreaktion auslöst, ist nicht völlig klar. Hier scheinen immunologische und genetische Grundlagen eine Rolle zu spielen. Im Mittelpunkt des Krankheitsverlaufs steht eine Störung der Barrierefunktion des Darms. Deshalb können Bakterien und andere Mikroorganismen in die Darmschleimhaut eindringen, eine Entzündungsreaktion induzieren und damit die chronisch-entzündliche Darmerkrankung unterhalten. Zusätzlich kennt man viele Faktoren, die chronisch-entzündliche Darmerkrankungen verschlechtern können, z. B. beim Morbus Crohn das Rauchen. Aber dies sind letztlich nur Co-Faktoren. Die Bedingungen, die als grundsätzliche Ursache angesprochen werden können, sind bis heute nicht letztlich identifiziert.

MDÄ.de: Der Berufsverband der Magen-Darm-Ärzte hat immer wieder auf die schwierige Versorgungssituation von CED-Patienten hingewiesen. Was müsste sich ändern?

Bokemeyer: Wir haben das Problem, dass die qualifizierte Betreuung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen mit einem hohen Zeitaufwand verbunden ist. Die erforderliche „sprechende Medizin“ wird im Vergütungssystem der kassenärztlichen Versorgung nicht hinreichend abgebildet. Aus diesem Grunde haben manche gastroenterologischen Praxen ihren Schwerpunkt in den finanziell besser abgedeckten Bereich der Endoskopie verlagert. Hier muss ein Umdenken in der Refinanzierung der „sprechenden Medizin“ eintreten, nur so kann eine Verbesserung der Versorgungssituation von CED-Patienten erreicht werden.

MDÄ.de: In den letzten Jahren haben sich die therapeutischen Möglichkeiten erheblich verbessert. Was hat sich verändert?

Bokemeyer: Im letzten Jahrzehnt haben sich die Biologika, in diesem Fall zunächst die anti-TNF-alpha-Antikörper, fest in der CED-Therapie etabliert. Damit ergaben sich neue Möglichkeiten, auch schwere Verläufe, zum Beispiel mit Fistelbildung, effektiv behandeln zu können. Die unzureichende Honorierung der Betreuung dieser Patienten hat dazu geführt, dass nicht hinreichend qualifizierte CED-Zentren entstehen konnten. Dies hat dazu geführt, dass die in vielen Fällen sehr erfolgreiche Biologika-Therapie in Deutschland nicht die entsprechende Verbreitung fand. Die Situation hat sich jetzt allerdings langsam etwas gebessert. Neue Zielstrukturen in der Biologika-Therapie haben neue Möglichkeiten eröffnet, auch bei einer Unverträglichkeit oder einem Wirkungsverlust effektiv weiterbehandeln zu können. Aber zweifelsohne besteht in Deutschland eine Versorgungslücke bei der Behandlung mit Biologika.

MDÄ.de: Inzwischen gibt es erste Versorgungsverträge mit Ersatzkrankenkassen, die die Situation der Betroffenen verbessern sollen. Was bringen die Verträge und wer kann davon profitieren?

Bokemeyer: Mit den neu eingeführten Biosimilars sind eine Art Generika für die Biologika verfügbar geworden, die eine preisgünstigere Versorgung der Patienten ermöglichen. Dabei handelt es sich um verwandte, zwar nicht strukturgleiche, aber ebenso effektive Wirkstoffe. Vor diesem Hintergrund kam es erstmals seit vielen Jahren wieder zu direkten Gesprächen zwischen den behandelnden Ärzten und den Kostenträgern. Es konnten erste Verträge im Ersatzkassenbereich (Barmer-GEK und Techniker Krankenkasse) geschlossen werden, die gemeinsame Ziele definieren und versuchen, diese im Rahmen einer optimalen Betreuung und Behandlung der Patienten umzusetzen. Durch diese Optimierung der Therapie werden auch Ressourcen frei gesetzt, die dann dem Gesamtbereich der CED-Therapie wieder zugutekommen können.

MDÄ.de: CED-Patienten haben ein erhöhtes Darmkrebsrisiko. Was müssen sie beachten?

Bokemeyer: Immer wenn chronische Entzündungen vorhanden sind, kann hieraus ein erhöhtes Krebsrisiko resultieren. Dies gilt in ähnlicher Weise auch für die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Insbesondere ist für die Colitis ulcerosa z. B. bei einem ausgedehnten Befall des gesamten Kolons bekannt, dass ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Colitis-Karzinoms besteht. Entsprechend wurde hier schon früh die Durchführung von Überwachungskoloskopien in vorgegebenen Zeiträumen gefordert. Neuere Untersuchungen haben darüber hinaus gezeigt, dass auch der Kolonbefall bei Morbus Crohn-Patienten eine ähnliche Risikosteigerung wie bei der Colitis ulcerosa bedingen kann. Auch diese sogenannten Crohn-Colitis-Patienten sollten in ähnlicher Weise mit einer Überwachungskoloskopie kontrolliert werden.

MDÄ.de: Wie findet der CED-Patient einen kompetenten Arzt, der ihm in schwierigen Situation zur Seite steht?

Bokemeyer: Das ist nicht ganz einfach. Der Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng) hat eine Zertifizierung zur „CED-Schwerpunktpraxis im bng“ eingeführt, die Praxen erwerben können, wenn sie nachweislich bestimmten Qualitätsanforderungen genügen. Über 200 solcher CED-Schwerpunktpraxen gibt es in Deutschland. Sie werden über den Art-Finder auf dem Patientenportal der Magen-Darm-Ärzte unter www.magen-darm-aerzte.de angezeigt. Zwei Jahre nach der Einführung der „CED-Schwerpunktpraxis im bng“ läuft jetzt gerade die erste Runde der Re-Zertifizierungen. Der problemlose Ablauf dieser Re-Zertifizierungen zeigt, dass der Berufsverband den richtigen Weg gewählt hat, um den Betroffenen die Praxen aufzuzeigen, die über Erfahrung in der Behandlung von CED-Patienten verfügen und entsprechende Standards einhalten.